„Porodnictví se v České republice opravdu neskutečně změnilo,“ říká MUDr. Markéta Matoušková, primářka gynekologicko-porodnického oddělení nemocnice Slaný, která v oboru působí již desítky let. Mílovými kroky šel kupředu nejen technologický pokrok a přístrojové vybavení umožňující včasný screening či rychlejší a šetrnější vedení císařských řezů. Diametrálně odlišný je také přístup k novopečeným maminkám a samotné vybavení porodních sálů i oddělení šestinedělí. Například rodinný pokoj slánské porodnice vůbec nepřipomíná zdravotnické zařízení, ale spíše útulný byt, kde může po celou dobu pobytu zůstat po boku novopečené maminky její partner či jiný doprovod…
V oblasti porodnictví působíte již desítky let. Jak se obor za vaši dlouholetou kariéru proměnil?
Změnil se opravdu neskutečně. Dříve třeba maminka nesměla jíst, pít, hýbat se, byla napojena na monitor, který nebyl odpojitelný. Teď má na sobě sice pás se sondou, ale nemusí být připojena k žádnému přístroji a může se libovolně pohybovat, klidně i jít do sprchy… Máme také kvalitní vybavení, jsme schopni prakticky okamžitě provést akutní císařský řez. Můžeme volit spinální anestezii nebo epidurál, máme zkušené anesteziology i veškerý komfort. Pro sestřičky je třeba výhoda už jen to, že mohou dát rodičce plastovou kanylu do žíly a tím kdykoliv reagovat na nějaký akutní stres. Naše vrchní sestra ještě pamatuje, když se používaly kovové jehly a než všechno složila a sterilně píchla do ruky, uběhlo spoustu času.
Pokud jde o přístroje, jistě došlo k pokrokům i v oblasti těhotenského screeningu. Co všechno se dá dnes díky moderní technice o miminku zjistit, než se narodí, a dříve to možné nebylo?
Screeningů v průběhu těhotenství je celá řada. Ale pokud bychom se bavili konkrétně o podskupině ultrazvuků, podařilo se za posledních 20 let přesvědčit obvodní gynekology, aby buď získali licenci a prováděli je sami, anebo aby posílali k licencovanému gynekologovi pacientku v prvním trimestru. Již v této době můžeme vidět, že dítě má v pořádku obě nohy, obě ruce, zda nemá nějakou zásadní vrozenou vadu, kterou ultrazvukem odhalíme. Na 90 % dokážeme vyloučit tři nejčastější genetické vady, jež se v populaci objevují, tedy Downův, Edwardsův a Patauův syndrom. Dřív jsme měli až v 16. týdnu triple test, což byl test z krve citlivý pouze na 60 % a navíc zaměřený jen na Downův syndrom.
Dokážete díky modernímu ultrazvuku během tohoto prvotrimestrálního screeningu kromě uvedených genetických poruch odhalit i další vady?
Jen za posledních 10 let vidím, jaký pokrok přístroj udělal. V prvním trimestru poznáme třeba i cystu na ledvině, vrozenou srdeční vadu, chybějící předloktí a mnoho dalších věcí. Dříve nikdo ani nepřemýšlel o tom, že by plod těhotné ženy měl v jedenáctém týdnu detailně prohlédnout ultrazvukem.
Objevují se genetické vady častěji než dříve?
Genetické vady přibývají s rostoucím věkem. Dnes je průměrný věk prvorodičky 31 let, výskyt Downova syndromu je vyšší u pacientek nad 35 let. Takových maminek přibývá, proto se počet záchytů plodů s Downovým syndromem během vyšetření v prvním trimestru zvyšuje. Počet nalezených strukturálních vrozených vad plodu je poměrně stabilní.
V posledních dekádách je již běžné, že jsou u porodu přítomni tatínci novorozeného miminka. Setkáváte se však na porodním sále i s jinými rodinnými příslušníky, jako je třeba maminka či sestra?
Samozřejmě. Doprovod u porodu bývá v 80 % a je možné mít u sebe i dva lidi. Teď se dokonce diskutuje o tom, zda může být u porodu nezletilý člen rodiny. Naše nemocnice to neumožňuje, ale je tady skupina žen, které říkají, že i dítě je rodina a nechtějí být od sebe odloučení, protože dřív se také rodilo v domácím prostředí a nic na tom není... U nás ale musí být osoba přítomná u porodu zletilá, nemusí to být však pouze příbuzná. Takže tady bývají kromě manželů a partnerů také tchyně, sestry, kamarádky nebo třeba dula.
Jaké jsou vaše zkušenosti s dulou u porodu?
Na úvod bych chtěla zdůraznit, že spolupráci duly u porodu velmi vítám. Ideálně bych ráda našla třeba tři duly, které by k nám jezdily pravidelně a znaly bychom se navzájem. V naší porodnici máme poměrně aktivní porodní asistentky, které s rodičkou velmi hezky navážou kontakt při porodu a toto spojení velmi dobře funguje. Z jejich strany jsem se setkala s názorem, že je pro ně někdy těžší koordinovat péči o rodičku i s dulou, se kterou se dříve neznala. Já osobně jsem při porodu zažila dulu, která šeptala rodičce do ucha rady, zatímco já s porodní asistentkou jsme s rodičkou komunikovaly otevřeně. Musela jsem dulu upozornit, že potřebuji vědět, jaké instrukce mamince dává, protože je to proces, na kterém se všichni podílíme – nejsme přece rivalové. Máme společný cíl: bezpečně a citlivě dovést rodičku ke zdárnému porodu. Takže většinou, když chce nějaká maminka dulu, navrhnu jí, jestli by nevadilo, kdybychom se spolu dopředu setkaly a řekly bychom si, jak si celý proces obě představujeme. Co ona očekává, co očekáváme my. Pak vlastně vše bude probíhat hladčeji ke spokojenosti všech.
Mají v dnešní době porodní asistentky větší prostor při práci s nastávající maminkou i během samotného porodu?
V České republice jsou trendem komunitní porodní asistentky, a i v naší porodnici už máme tři, které se do tohoto konceptu chtějí zapojit. Jde o to, že porodní asistentka například v rámci předporodního kurzu či setkání v těhotenské poradně naváže s budoucí maminkou bližší kontakt. Jsou spolu pak i při porodu a když se miminko narodí, jde ještě kupříkladu zkontrolovat laktaci, zjistit, jak se žena hojí, jestli má všechno dobře zorganizované nebo zda nepotřebuje nějakou další odbornou pomoc. To mi připadá skvělé a je vidět, že je o takovou péči zájem. Porodní asistentky, které u nás pravidelně každý měsíc pořádají předporodní kurzy, se často setkávají s tím, že se jich maminky ptají, jestli jim nepůjdou k porodu, když jim všechno tak hezky vysvětlily.
Jakou roli tedy pak porodní asistentka hraje při porodu? Může dítě i odrodit, nebo to provádí vždy lékař?
Porod je přirozený zdravý proces, do kterého se snažíme, když to jenom trošku jde, co nejméně zasahovat. Mám proto v plánu nechat větší prostor porodním asistentkám, aby si porod odvedly. To dříve nebylo vůbec zvykem! V některých porodnicích to tak ale už funguje, že tam více rodí porodní asistentky. Lékaře pak už jen zavolají, aby zkontroloval porodní poranění, případně zašil ránu nebo řešil komplikace. Trendem je vrátit porodním asistentkám výsadu, aby si mohly odrodit miminko samy, pokud o to stojí. Hodně je to i motivuje, protože jsou to ony, kdo s rodičkami stráví dlouhé hodiny před porodem, prožívají s nimi pláč, bolest, je to psychicky velmi náročné. A když už se jde do finále a má se narodit to krásné nové miminko, najednou přijde doktor a slízne smetanu. Za mě je proto skvělé, když si tu třešničku na dortu mohou samy vybrat. Nově se tedy snažíme o to, abychom rozdělili rodičky na rizikové a nerizikové. Rizikové jdou samozřejmě do péče lékaře, ale u těch nerizikových, pokud je dobrá konstelace hvězd, necháváme porod v péči porodních asistentek a my lékaři jsme k dispozici, kdyby se vše nevyvíjelo, jak má.
Jak přistupujete k různým individuálním přáním nastávajících maminek?
Jsme menší porodnice, máme okolo 600 porodů ročně, takže u nás to není žádná „továrna na děti“, ale spíše u nás maminky najdou rodinné prostředí. Chceme mít vstřícný individuální přístup k maminkám a jejich porodním přáním. Na druhou stranu se nesnažíme jít do nějakých extrémů, že by zde rodily pouze duly nebo že bychom přistupovali na velké alternativní nároky matek. Řídíme se podle doporučených postupů České gynekologicko-porodnické odborné společnosti. S maminkami se tedy dopředu snažíme komunikovat a vše jim vysvětlit. Kupříkladu si přečtou nějaký článek a naším cílem je – ať už v těhotenských poradnách anebo i během konzultace těsně před porodem – vysvětlit, proč třeba to řešení, které navrhují, není úplně nejlepší.
Co tedy rodičkám spíše vymlouváte?
Mně kupříkladu mrzí, když se paní připravuje na předporodním kurzu, cvičí, dýchá, polohuje, má jako prvorodička určitou představu o svém porodu, ale nakonec to třeba kvůli velké bolesti nedává a je úplně vykolejená. My víme, že kdybychom jí podali například epidurál, načerpala by sílu a mohla by dál polohovat, jak chce. Získala by čas, aby spontánní porod dokončila. Ale buď je sama přesvědčena, že tím celému přirozenému porodu velmi ublíží, protože ze „svých zdrojů“ se dozví, že je to hrozně špatné. Anebo v horším případě ona by i chtěla, ale manžel ji začne přesvědčovat: „Ty si to nedáš, protože jsi připravená na něco jiného.“ Anebo když běží porod a v určité fázi se zastaví, samozřejmě máme spoustu nemedicínských postupů, jak ženě pomoci – aromaterapie, polohování, sprcha, balon… To vše se u nás dá realizovat. Jenže přes to všechno někdy nález opravdu neprogreduje a je vhodné, abychom v danou chvíli podali oxytocin, jelikož pracující děloha se jako každý orgán po čase unaví a musíme s časem a energií šetřit, mít sílu na později. Když dáme ve správnou chvíli oxytocin, je to prevence toho, že po porodu se děloha nestáhne, nevznikne tzv. děložní hypotonie, žena bude méně krvácet – ale hlavně porod úspěšně dokončíme. Jenže žena přes to všechno řekne: „Ne, oxytocin v žádném případě.“ To jsou třeba situace, kdy se neshodneme.
Setkáváte se s takovými maminkami často?
Řekla bych, že každá porodnice má svou klientelu. Já chodím často do těhotenské poradny a obvykle se setkávám s poměrně rozumnými názory, tedy: Chci být informována, chci mít možnost se rozhodnout a mám k tomu dostatek informací, ale nechávám to hodně na vás, protože vy jste ti odborníci a já vám důvěřuji. Vybrala jsem si vás, protože máte dobré recenze a nechám si od vás poradit. Takže se nestává, že bych se setkávala s hodně alternativními postupy, jako například: Nesmíte na mě vůbec mluvit, nesmíte mi v žádném případě nabídnout nějakou úlevovou nebo léčebnou látku, nechci žádné léky proti bolesti, žádný epidurál… A samozřejmě se stává i to, že se na začátku porodu domluvíme na nějakém plánu, žena má určité představy, a nakonec od hodně alternativní verze ustoupí a je vlastně ráda, když se jí nabídne nějaká medicinská pomoc, protože porod zkrátka neběží podle jejích představ a nejdůležitější je, aby se zdárně dokončil. Ostatně, i já sama jsem při svém porodu jakožto sportovkyně cvičila, polohovala, měla jsem balon, vanu… A nakonec jsem skončila císařským řezem. Vše se zkrátka naplánovat nedá.
Změnily se za poslední dekády i císařské řezy?
Určitě, i v oblasti císařského řezu je hodně novinek. Za prvé se šije mnohem méně vrstev, za druhé existují různé přístupy. Jedna metoda operace se jmenuje podle izraelského gynekologa Misgav-Ladacha. Jedná se o moderní metodu, kdy vlastně tkáně neřežeme a nestříháme, ale spíše je „roztrháváme“. Zákrok je mnohem rychlejší a je spojen s menší krevní ztrátou. Také se již nepoužívá silon, ale jiný vstřebatelný materiál. Máme natolik kvalitní vybavení a jsme tak dobře personálně připravení, že když je to akutní, jsme schopni začít provádět císařský řez za pět minut – všichni jsou nachystaní včetně instrumentářky, anesteziologů, lékaře... Dříve uběhlo třeba dvacet minut příprav, než operace mohla začít. Představte si dotahující pravý uzel na pupečníku při porodu dítěte. Každá minuta je potom velmi cenná pro záchranu života dítěte.
Když jde o plánovaný císařský řez bez komplikací, umožňujete po něm takzvaný bonding, tedy položení miminka bezprostředně po porodu na tělo maminky?
Před začátkem operace je sterilním rouškováním oddělena matka od operatérů. Pokud se jedná o císařský řež ve spinální anestesii, maminka je při vědomí a může ji na sále doprovázet i partner nebo jiný doprovod. Máme velmi hezké ohlasy na to, když bezprostředně po vybavení miminka z dělohy uděláme v rouškování nůžkami otvor, kterým posuneme narozené dítě ještě spojené s pupečníkem k rodičům, kteří se s ním můžou přivítat, vyfotit. A když to maminka dobře zvládá, může si dítě ještě začerstva přiložit k prsu.
V současnosti se lze setkat i s ambulantními porody, kdy maminka s miminkem odchází do 24 hodin po porodu domů. Jak na to nahlížíte jako odborník?
Nejde ani tak o rodičku, ta je za 24 hodin většinou schopná odejít, když nemá komplikovaný porod, anebo není po císařském řezu. Jde hlavně o novorozeně, protože se u něj musí pediatři provádět screeningová vyšetření, u dítěte se uzavírá fetální srdeční oběh a teprve pak se například demaskují některé vrozené srdeční vady. Proto jsou pediatři důslední a raději dítě třikrát zkontrolují. Takže my jako porodníci bychom dali zelenou, pediatři s tím však mají problém. V naší slánské porodnici to chodí tak, že umožňujeme propustit maminku po 12 hodinách od porodu, pokud má dopředu domluveného pediatra, který převezme zodpovědnost za novorozené dítě. To znamená, že za novorozencem dojede domů nebo se s maminkou domluví, že bude 24 hodin k dispozici. Protože už ambulantní porody nějakou dobu fungují a pediatři mají zkušenost, že se maminka občas neozve, nebo potřebuje něco o půlnoci, je obtížné takového pediatra najít. Těch pacientek je u nás však poměrně málo a když už o to hodně stojí, zařizují si vše dopředu a většinou takového pediatra již mají. Když paní přijde do těhotenské poradny a má zájem o ambulantní porod, řeknu jí, že je to možné, ale současně jí předávám kontakt na pana primáře z pediatrie, protože s ním musí probrat péči o novorozence. Také ji musím poučit, že když nepoběží všechno hladce a půjde domů dříve, než bychom jí to my doporučili, může například ztratit mnoho krve, dostat infekci nebo se nebude hojit tak, jak by bylo třeba.
Porod souvisí nejen s fyzickou stránkou, ale důležitá je i psychika, protože se mohou objevit například poporodní deprese. Spolupracujete také s psychology?
Máme rozjetý projekt, kdy každá rodička dostává po porodu tablet, v němž vyplní dotazník Národního ústavu duševního zdraví, zaměřený na poporodní deprese, poporodní blues atd. Je o tom informovaná již v těhotenské poradně a jde o dobrovolný proces. Vysvětlujeme dopředu, že dotazník nedostává proto, že bychom ji označovali za blázna, ale je určen pro všechny novopečené maminky. Díky tomu můžeme vytipovat, zda nepatří do rizikové skupiny a pokud je vyhodnoceno, že ano, spojí se s ní telefonicky specialisté a konzultují s ní v poporodním období, zda je vše v pořádku, jestli si nechce o něčem popovídat. Zároveň maminky v porodnici dostanou i kontakty pro případ potřeby odborné pomoci. V porodnici máme velkou nástěnku, kde je vysvětleno, jak vypadá poporodní blues, poporodní deprese, poporodní psychóza. Maminky si mohou vše přečíst a informovat se. Existují také tzv. peer pracovnice. Jedná se o ženy, které se samy setkaly po porodu s podobným problémem a jsou dostupné jak na telefonu, tak mohou i za maminkami přijít a fungovat jako první pomoc. Kontakty na tyto „peerky“ najdete na stránkách organizace Úsměv mámy a můžete si vybrat tu, která je ve vašem regionu. Je vycvičená na to, aby dokázala provést krizovou intervenci a pokud zjistí, že se jedná o hodně špatný stav, předá ženu psychologovi či psychiatrovi, který s ní dále pracuje.
V tomto je asi také velký posun, že v porodnici pečujete i o duši…
Ano, nyní se na to hodně zaměřujeme. I to je výhoda malé porodnice – apeluji na lékaře, aby se, když jim to čas umožní, zastavili po porodu za rodičkou a zeptali se jí, jak zpětně hodnotí porod, jestli si nechce ještě o něčem promluvit. Porod je opravdu velmi silný a intimní zážitek, který u nás prožijí a ve velkých nemocnicích už se pak ani s porodníkem nestihnou potkat. Zpětná vazba je přitom velmi důležitá, i my zdravotníci se z ní můžeme poučit.
Spolupracujete ještě s nějakými dalšími odborníky?
Navázali jsme například spolupráci s fyzioterapeutkou, která maminky po císařském řezu učí, jak se pokládat na postel, zvedat se, jak mají pečovat o jizvu, doporučí jim, jak dýchat, aby se pomáhalo zabránit srůstům a aby byla jizva hezky posunovatelná od své spodiny. Fyzioterapeutka je první, kdo ženám říká: Dotkněte se té jizvy, nebojte se toho. Některé ženy se na ni totiž nechtějí třeba ani podívat, natož se jí dotknout.
Změnil se v průběhu let i váš osobní názor na vedení porodů či některé úkony v oblasti porodnictví?
Samozřejmě. Dříve jsem si například myslela, že bez vany nelze být, ale dnes už víme, že sprcha a polohování jsou mnohem důležitější, než když se rodička namočí celá do vany. Také jsem třeba změnila názor na koupání novorozenců. Dnes už se nekoupou, aby se mázek vstřebal do kůže, což má výrazně zlepšit imunitní systém novorozence. Mělo by v důsledku této změny ubývat ekzematiků. Naše děti šly hned po porodu „pod kohoutek“ a pomalu každý má atopický ekzém. Změnou je i bonding – dnes maminky dostávají miminko po porodu do kontaktu kůže na kůži. Lépe se tím naváže kontakt matky a dítěte, mělo by se lépe nastartovat kojení. Občas přemýšlím, jestli vůbec můžeme být normální, když nás matky kojily dva měsíce a pak nás umístily do jeslí a neměli jsme bonding a další věci. Je pravdou, že jsme také nějak vyrostli, ale je přece úžasné, když se teď může maminka s miminkem už od začátku takhle poznávat, vidí, jak se děťátko tváří, jak drží ručičky, nožičky. Je to hezké, tak proč je o to okrádat nebo jim dokonce ukázat dítě až druhý den, jako to bylo třeba ještě v době, když jsem já byla novorozeně a taťka na nás mával někde pod okny. To je prostě velká změna a jsem za ni ráda.
Vypadá to, že i po těch letech v oboru ve vás zrození života stále vyvolává silné emoce…
Myslím, že každý porodník, který k porodům chodí a vidí novorozené dítě, nasává do sebe tu neuvěřitelnou energii. Je to pokaždé zázrak a já přiznávám, že jsem plačka. Takže opravdu i po těch mnoha letech se stále dojímám, když vidím tu krásnou reakci rodičů na porodním sále. Ale nejsem to jenom já, podobně to prožívá spousta zdravotníků.
